Mobilité durable

Merci de compléter le formulaire ci-dessous. Votre administration communale vous confirmera votre inscription dans les meilleurs délais.
Si vous ne résidez pas dans l’une des communes participantes, vous pouvez vous inscrire à Covoit’Stop en cochant « Autre commune» dans le menu déroulant.

Attention, votre e-mail convient pour une et une seule inscription.

Autorisation parentale pour les moins de 18 ans

Je soussigné(e)

Domicilé(e) à

Autorise mon fils/ma fille

Je déclare :
- Avoir pris connaissance de la charte et des recommandations pour les parents.
- Avoir pris connaissance de la clause d’exonération de responsabilité ci-dessous :
" L'Administration communale, la Province de Liège, l'asbl GREOA et l’asbl VAP ne peuvent être tenues responsables en cas d’accident ou de tout incident de quelque nature que ce soit qui surviendrait lors de l’opération Covoit'Stop. "

Afin de valider cette autorisation parentale, merci d’encoder ici le numéro de téléphone auquel il est possible de vous joindre pour avoir confirmation de l’inscription.